Бронхиальная астма: основные причины, методы терапии

Многие годы безуспешно боретесь с ГАСТРИТОМ и ЯЗВОЙ?

«Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гастрит и язву просто принимая каждый день...

Читать далее »

 

Бронхиальная астма (БА) является хроническим респираторным заболеванием, распространенным во всем мире. Она считается одной из основных причин заболеваемости и осуществляет основной вклад в высокие расходы в области здравоохранения, особенно в развитых странах. Существуют два основных патологических признака поражения дыхательных путей (ДП) при БА — воспаление и гиперреактивность. Эти признаки взаимосвязаны, но не зависят полностью друг от друга.

Основные фенотипы

Воспалительные изменения в ДП охватывают увеличение секреции слизи, отек стенки ДП, наличие воспалительных клеточных инфильтратов, повреждение эпителиальных клеток, гипертрофию гладкой мускулатуры и подслизистый фиброз. Клеточные инфильтраты преимущественно состоят из эозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток, лимфоцитов, базофилов и макрофагов. Соотношение этих клеток может варьировать в широких пределах у разных пациентов, что указывает на гетерогенность БА.

Классически выделяют три основных иммунопатологических фенотипа астмы:

  • эозинофильный;
  • нейтрофильный;
  • pauci-гранулоцитарный (малогранулоцитарный).

Эозинофильный фенотип характеризуется повышенной эозинофильной инфильтрацией респираторных путей. У пациентов, склонных к атопии, БА вызвана воздействием аллергенов и, как правило, хорошо реагирует на терапию кортикостероидами (КС). Нейтрофильный фенотип характеризуется повышенной инфильтрацией ДП нейтрофилами. У таких пациентов, как правило, БА имеет тяжелое, агрессивное течение и плохо реагирует на контролирующую терапию — обычно не отвечает на КС как БА эозинофильного типа. В случае pauci-гранулоцитарного фенотипа уровень бронхиальных нейтрофилов и эозинофилов намного ниже.

Обострения

У пациентов с БА часто развиваются обострения. Обычно эти обострения провоцируются воздействием аллергенов, в том числе пыльцой, шерстью и перхотью животных, клещами пыли и плесенью; вирусными инфекциями ДП; влиянием раздражающих веществ, таких как дым и пыль; влиянием холодного воздуха и физнагрузок.

Наиболее частой этиологией ухудшений БА у взрослых и детей, но чаще у последних, являются вирусные инфекции ДП. Вирусы бывают причиной до 80% эпизодов хрипов у детей и 50-75% — у взрослых. Многие вирусы могут вызывать обострение симптоматики БА, важнейшими и наиболее общераспространенными являются риновирусы. Респираторно-синцитиальный вирус и вирус гриппа также вызывают значительную часть обострений.

Эпителиальные клетки ДП играют важную роль в патологии вирус-индуцированного БА-обострения. В ответ на инфекцию они продуцируют хемокины, такие как интерлейкин-8 (ИЛ-8) и CCL-5, которые привлекают воспалительные клетки, в том числе нейтрофилы и лимфоциты, которые могут ухудшить уже существующее аллергическое воспаление. Выводы, что сенсибилизация к аллергену и респираторные вирус-инфекции могут синергически влиять на формирование обострения БА, поддерживаются данным эпидемиологических наблюдений.

У детей, склонных к атопии, более вероятно будут развиваться вирус-индуцированные хрипы и респираторный дистресс-синдром, чем у детей, не подверженных атопии. Недавно было доказано, что такие бактерии, как Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, связаны с острыми эпизодами свистящего дыхания у детей. Их роль и роль атипичных бактерий как триггеров острой БА остается спорной.

Терапия обострений БА

Обострение бронхиальной астмы у детей определяется как «эпизоды прогрессивного усиления одышки, кашля, свистящих хрипов, или ощущение тяжести в груди, или сочетание этих симптомов». Совсем недавно экспертная группа, созданная Национальным институтами здоровья, согласилась определить острую БА как «ухудшение астмы, которое требует использования системных кортикостероидов для предотвращения серьезных последствий».

Острый приступ БА является частым осложнением заболевания. Частота формирования обострений варьирует в широких пределах в зависимости от тяжести патологии, степени контроля БА с помощью профилактической терапии и влияния триггерных факторов. В многоцентровом изучении, проведенном в США, частота обращений в отделение неотложной помощи (ОНП) с эпизодом обострения БА составила 23%.

С другой стороны, европейское исследование показало, что лишь около 7% пациентов с обострением БА нуждались в госпитализации. В Саудовской Аравии похожая ситуация: около 8% всех астматиков с обострением нуждаются в госпитализации, но если брать во внимание только группу пациентов с тяжелой БА, то это число достигает 40%. Такие эпидемиологические данные подчеркивают важность эффективного лечения обострений и их профилактики.

При обследовании больных с обострением БА выявляют увеличение частоты дыхания, ретракцию (участие дополнительных мышц в акте дыхания), хрипы, десатурацию кислородом во время пульсоксиметрии и, в более тяжелых случаях, неспособность говорить, отсутствие дыхательных шумов при аускультации с уменьшением дыхательных объемов легких, цианозом и изменениями психического состояния. Обострение БА могут быть классифицированы как легкой, умеренной или тяжелой степени на основе оценки группы признаков и симптомов

Особенности препаратов

У большинства пациентов с умеренным обострением БА не требуется применение системных кортикостероидов (СКС). Однако пациентам, которые регулярно их принимают, или тем, которые не ответили на первичное лечение 2-агонистами, назначают СКС.

Рекомендуется назначение пациентам с умеренным обострением трех доз 2-агонистов ингаляционно или через небулайзер каждые 15-20 мин в течение 1 часов. Дополнительные дозы могут повторяться в течение 2-3 ч каждые 30-60 мин. Все эти пациенты должны получать лечение СКС в дозе 2 мг / кг или раннее назначение максимальной дозы 80 мг в начале лечения обострения, поскольку для того, чтобы препарат начал действовать, нужно по крайней мере 4 ч.

Было обнаружено, что СКС ускоряют устранение симптомов, уменьшают уровень госпитализации и частоту рецидивов при использовании в течение 3-5 дней после начала обострения.

У больных с серьезным обострением БА проводят терапию более агрессивно. Повышенные дозы ингаляционных (8-12 вдохов) или распыленных небулайзером 2-агонистов применяют каждые 15-20 мин, по крайней мере в течение 1 часа, при необходимости — до 4 ч.

Существуют противоречивые данные относительно того, является ли эффективным непрерывное использование 2-агонистов по сравнению с прерывистым. На практике непрерывное применение ингаляций в высоких дозах может быть назначено в течение 1 часа, а затем применяется прерывистое использование небулайзера по необходимости.

Ипратропия бромид в клинических испытаниях продемонстрировал способность уменьшать потребность в госпитализации и время пребывания в ОНП у больных с сильным обострением или обострением от умеренной до тяжелой степени. Советуют добавлять его к лечению 2-агонистом в течение 1 часа терапии. Его использование у больных после госпитализации никак не влияет на эффективность лечения.

СКС используют у пациентов с умеренным обострением. Другие методы лечения, такие как терапия сульфатом магния и кислородно-гелиевой смесью (Гелиокс), могут быть рассмотрены в более тяжелых случаях или при отсутствии ответа на терапию. Подкожные или внутривенные 2-агонисты, внутривенный аминофиллин, внутривенный монтелукаст или пероральный монтелукаст, которые добавляют к стандартной терапии в ОНП, не показали пользы в лечении больных с сильным обострением БА, и поэтому их применение не рекомендуется. Кроме того, пероральное использование монтелукаста в течение 5 дней после выписки тоже не оказалось эффективным или полезным.

2-агонисты могут применяться через небулайзер или с помощью дозирующего ингалятора (MDI) с клапанной камерой. Доза MDI с 4-8 вдохов в зависимости от возраста эквивалентна распыленной небулайзером дозе альбутерола 2,5-5 мг. Применение небулайзеров является рекомендуемым в случае тяжелых симптомов, когда пациенты не способны эффективно использовать MDI, или если необходимо использовать другие препараты с помощью небулайзера и одновременно смешивать их с 2-агонистом, или если пациент требует добавления кислорода.

Оксигенотерапия

Оксигенотерапия должна использоваться для поддержки сатурации кислородом 90% у взрослых и 95% у беременных женщин или детей. Пациенты, у которых поддерживается нормальная сатурация крови кислородом, не обнаруживаются или имеются лишь минимальные хрипы при аускультации и отсутствует или незначительна ретракция межреберных промежутков, могут быть выписаны домой через 1 ч наблюдения без назначения каких-либо дополнительных лекарств в ОНП.

Однако этим пациентам должна назначается терапия для предотвращения рецидива. Пациентов, у которых невозможно добиться улучшения после 4 ч лечения, госпитализируют для дальнейшей агрессивной терапии. Раннее применения СКС с начала острого приступа БА в ОНП в целом является эффективным, это снижает частоту госпитализации.

СКС играют важную роль в лечении острых приступов БА в ОНП, а также после выписки из отделения. Дальнейшие исследования являются крайне необходимыми, для того чтобы пролить свет на использование ингаляционных КС у таких пациентов, определить их оптимальную дозу и продолжительность назначения, а также их использование в СКС. Кроме того, необходимы дополнительные исследования безопасности пероральных КС для домашнего использования в случае обострения БА.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *